入会・更新フォーム

step01.jpg

ご入会ご希望の際は、下記申込みフォームへのご記入をお願いいたします。 ご登録頂いた際には、当サイトのプライバシーポリシーをご覧になり、理解・同意されたものとみなします。

フォーム内の必須項目につきましては漏れなくご記入頂けますよう
宜しくお願いいたします。
入力された内容につきましては、SSLによりすべて暗号化されます。


--> ---------------------------------------------------------------------
特定非営利活動法人福祉フォーラム・ジャパン
会長 宮武 剛 殿

私は、特定非営利活動法人福祉フォーラム・ジャパンの趣旨に賛同し、
下記の通り入会を申込みます。
   
氏名 ※必須
フリガナ ※必須
パスワード ※必須  (半角英数4字〜12字)
パスワード(確認) ※必須  (半角英数4字〜12字)
E-mailアドレス ※必須
確認の為、もう一度ご入力ください
所属団体 / 会社名

所属部署 ・ 役職

職種

連絡先

_EOT1_; if ($contacte == "true" or $contacte=="") { echo "  "; echo ""; }else{ echo "  "; echo ""; } print <<<_EOT2_

郵便番号 ※必須

 - 

都道府県 ※必須

住所(都道府県以下)※必須

建物名等

電話番号 ※必須

xxx-xxx-xxxx

FAX番号

xxx-xxx-xxxx

支払方法 ※必須

_EOT3_; switch($paymethod) { case "01"; print <<<_case_1

----------------------------------------


----------------------------------------


----------------------------------------


_case_1; break; case "02"; print <<<_case_2

----------------------------------------


----------------------------------------


----------------------------------------


_case_2; break; case "03"; print <<<_case_3

----------------------------------------


----------------------------------------


----------------------------------------


_case_3; break; case "04"; print <<<_case_4

----------------------------------------


----------------------------------------


----------------------------------------


_case_4; break; default; print <<<_case_5

----------------------------------------


----------------------------------------


----------------------------------------


_case_5; break; } ?> ----------------------------------------